Sanità e libro verde spesa pubblica

www.regioni.it – 10 settembre 2007 - Sanità e Libro verde sulla spesa pubblica. E’ soprattutto l’appropriatezza lo snodo fondamentale. I dati riportati nel Libro Verde sui conti pubblici del ministero dell’Economia mostrano che l’Italia destina alla sanità una quota del Pil solo di poco inferiore alla media dei trenta paesi dell’OCSE (8,9% contro 9%). Tuttavia, se si considera la spesa sanitaria complessiva (pubblica e privata) pro capite, l’Italia si colloca al diciottesimo posto nella classifica OCSE e piuttosto al di sotto della media (2.532 contro 2.759 dollari statunitensi in parità di potere di acquisto).

Nell’ambito dell’Unione europea, nove paesi (Francia, Germania, Belgio, Austria, Portogallo, Grecia, Danimarca, Norvegia e Svezia) hanno un rapporto tra spesa complessiva (pubblica e privata) e Pil più elevato dell’Italia e tra questi solo Portogallo e Spagna presentano una spesa pro capite più bassa. Tra 1990 e 2005, mentre la spesa sanitaria per l’area OCSE è aumentata dal 6,9% al 9%, in Italia è passata dal 7,7% (un valore iniziale quindi superiore a quello della media dei paesi industrializzati) all’8,9% del Pil, evidenziando una dinamica meno accentuata rispetto a molti altri paesi e simile a quella fatta registrare da Svezia e Danimarca (passate dall’8,3% del 1990 al 9,1% del 2005).

Per l’insieme dei paesi dell’OCSE, negli ultimi 15 anni la spesa sanitaria è cresciuta più del doppio del Pil. Nel contempo si assiste in molti paesi ad una riduzione dell’impegno pubblico che rimane comunque la prevalente modalità di finanziamento. In Italia, la spesa pubblica rappresenta nel 2005 il 76,6% della spesa complessiva, posizionandosi al di sopra della media OCSE (72,5%), anche se la sua incidenza percentuale si è ridotta di 2,9 punti dal 1990. Quasi l’83,0% della spesa privata italiana è di tipo “out-of-pocket”, cioè spesa diretta delle famiglie (uno dei valori più alti fra i paesi dell’UE a 15) mentre solo una piccola quota è finanziata da assicurazioni e fondi sanitari integrativi.

Per quanto riguarda i livelli di spesa per differenti tipologie di assistenza, si rileva una certa eterogeneità fra i Paesi dell’area OCSE. In Italia si osserva una prevalenza della spesa ospedaliera che, secondo l'ultimo dato ufficiale disponibile, contenuto nel Rapporto Nazionale di monitoraggio dell'assistenza sanitaria 2002-2003, rappresenta il 48% della spesa pubblica totale, e una ridotta spesa per la prevenzione, benché gli ultimi piani sanitari nazionali abbiano evidenziato l'importanza di un riequilibrio delle risorse utilizzate a favore delle attività territoriali e di prevenzione. La spesa pubblica relativa ai soli ricoveri (quindi al netto al netto della stima dei costi relativi alle prestazioni specialistiche erogate agli assistiti non ricoverati) rappresenta circa il 42% della spesa pubblica totale contro una media OCSE del 35%.

Le regioni italiane evidenziano una composizione della spesa pubblica molto eterogenea. Ad esempio, nel 2006 la spesa per il personale – che assorbe la maggiore quantità di risorse a livello nazionale (oltre il 33% della spesa complessiva) – incide per il 42,6% in Piemonte e solo per il 29,4% in Lombardia. Per contro, la spesa per l’assistenza ospedaliera accreditata incide per il 6,4% in Piemonte e per il 13,6% in Lombardia, a fronte di una incidenza media nazionale dell’8,4% (dati contenuti nella Relazione sulla situazione economica del Paese, 2006).

Il sistema sanitario italiano sembra evidenziare a livello macro un buon rapporto tra risorse pubbliche impegnate e outcome di salute. Tuttavia - soprattutto in una prospettiva di sostenibilità di medio-lungo periodo (dati i trend di crescita della spesa tipicamente più accentuati di quelli del Pil) – appare necessario puntare sull’accrescimento dell’efficienza e della qualità della spesa sanitaria.

Infine, per quanto riguarda il costo medio totale del personale della Azienda Ospedaliera, a fronte di una media nazionale pari a 43.288 euro, il valore più alto si osserva in Campania, con 50.586, mentre il valore più basso è fatto registrare dalla regione Veneto con 38.177 euro per addetto.

Ospedali a gestione diretta. Sempre dalla tabella 2.12, si osserva che nel 2003 il costo medio per posto letto, pari a livello nazionale a 156.924 euro, assume i valori più elevati in Valle D’Aosta (220.286) e Campania (203.992).

Nel 2003 un ricovero in un presidio a gestione diretta costa mediamente in Italia 3.266 euro, valore che si riduce a 2.969 rapportando il costo del ricovero con il peso medio DRG. Il costo per ricovero pesato assume valori molto elevati in Valle D’Aosta (4.488 euro), P. A. di Trento (3.990 euro), P. A. di Bolzano (3.814 euro) e Molise (3.467 euro). Per tali regioni la contenuta dimensione geografica, l’assenza di aziende ospedaliere e la presenza di alcune caratteristiche specifiche (montuosità, bilinguismo) determinano maggiori costi. Anche la Campania (con 3.359 euro) evidenzia comunque un costo per ricovero pesato ben sopra la media nazionale.

Il costo unitario del personale è pari a 43.620 euro a livello nazionale, con valori significativamente superiori alla media in Valle D’Aosta, P. A di Trento, Campania, Calabria e Sicilia.

12 regioni superano lo standard posto dalla normativa nazionale (L. 311/2004, Finanziaria 2005) di 4,5 posti letto per 1.000 abitanti (comprendendo posti letto per acuti, per lungodegenza, riabilitazione e psichiatria). Va comunque osservato che sette di queste regioni (Lombardia, Emilia Romagna, P. A. Bolzano, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Abruzzo e il Molise) presentano saldi positivi di mobilità ospedaliera, mentre le restanti cinque regioni (Piemonte, Provincia Autonoma di Trento, Marche, Calabria e Sardegna) sono anche caratterizzati da saldi negativi di mobilità per ricoveri (si veda al riguardo la tab. 2.15). Soprattutto nel caso di Lombardia ed Emilia Romagna, i più elevati costi di struttura vengono controbilanciati da elevati saldi finanziari positivi derivanti dai rilevanti flussi di ricoveri in entrata.

Nel 2004 la degenza media per casi acuti a livello nazionale è di 6,67 giorni, un valore che è rimasto pressoché costante negli ultimi tre anni, con un minimo di 5,5 giorni in Campania e un massimo di 8,6 in Valle d’Aosta. Relativamente alla tipologia di istituti, la degenza media per i ricoveri per acuti in regime ordinario mostra valori più elevati nelle strutture pubbliche (6,8 giorni) rispetto a quelle private (5,5) e questo deriva da due ragioni principali: la casistica trattata nelle strutture pubbliche, che comprendono anche le aziende ospedaliere, è mediamente più complessa; inoltre la minore degenza media delle strutture private rappresenta anche un possibile effetto della adozione delle tariffe DRG utilizzate per la remunerazione degli erogatori privati e che hanno incentivato la riduzione dei tempi di ricovero.26 La degenza media pre-operatoria, sintomo di eventuale inappropriatezza organizzativa, è in lieve riduzione rispetto agli anni precedenti. A livello nazionale è pari a 2,05 giorni; le durate inferiori si osservano nelle Marche (1,56) e in Friuli Venezia Giulia (1,44), mentre quelle più elevate si registrano in Lazio (2,85) e Basilicata (2,65).

A fronte di una sostanziale stabilità della degenza media, la casistica trattata continua invece ad evidenziare una maggiore complessità evidenziata da un aumento del peso medio DRG pari a 1,24 nel 2004 a fronte del 1,22 nel 2003: ciò riflette una tendenza all’uso più appropriato degli ospedali per casi acuti ed una maggiore accuratezza nella codifica delle variabili cliniche. Considerando le singole regioni, i valori più elevati dell’ICM (indice di 26 Riabilitazione e lungodegenza, invece, sono più lunghe nel privato che nel pubblico. La degenza media per riabilitazione è pari a 25,7 giorni nelle strutture pubbliche e a 27 giorni in quelle private; per i ricoveri per lungodegenza si hanno rispettivamente 27,9 e 37,8 giorni. La degenza media nelle strutture private di lungodegenza di Lazio, Calabria e Sicilia è particolarmente elevata (rispettivamente 63, 110 e 222 giornate) e segnala un uso inefficiente di strutture ospedaliere che vengono utilizzate RSA o come case di riposo, in mancanza di strutture residenziali socio-assistenziali. La distribuzione regionale delle degenze medie per queste due tipologie di assistenza ospedaliera mostra un’evidente variabilità.

Ecco anche alcuni indicatori di mobilità attiva e passiva e I tassi di ospedalizzazione per acuti relativi al 2004. Si può osservare che Lombardia, Emilia Romagna, Toscana, Veneto e Lazio registrano i saldi di mobilità positivi più rilevanti, mentre Campania, Calabria, Sicilia e Puglia registrano i saldi maggiormente negativi. Tra le regioni con saldo positivo solo Lombardia, Emilia Romagna e Toscana attirano più del 50% dei ricoveri da regioni non limitrofe e quindi rispondono presumibilmente a bisogni di maggiore complessità. I tassi di ospedalizzazione per regione di residenza confermano la tendenza alla

riduzione del ricovero ordinario nelle discipline per acuti (circa 4-5 per 1.000 in meno rispetto all'anno precedente) ed all'aumento di quello in day hospital (3 per 1.000 in più). Il dato registrato a livello nazionale è, per il regime ordinario, pari a 141,47 per 1.000 abitanti e per il day hospital pari a 65,40, anche qui con notevoli differenze tra regioni.

L’analisi dell’attività di 95 aziende permette di fare valutazioni sul 31% dei ricoveri prodotti in Italia, con un’offerta nel 2004 di circa 79.892 posti letto e 225.035 unità di personale. Nel corso degli anni l’offerta di posti letto di tali aziende si è evoluta potenziando l’attività diurna e diminuendo quella in regime ordinario, migliorando la propria efficienza organizzativa.

Come si osserva dalla tab. 2.16, le attività di ricovero delle AO nel 2004 sono

caratterizzate da una degenza media di 7,23 giorni, da un peso medio DRG pari a 1,29 e da una incidenza dei dimessi con DRG “inappropriati” del 20,68 % In alcune regioni la percentuale di ricoveri ordinari potenzialmente inappropriati rimane comunque ancora relativamente elevata: 24,84% in Sicilia e oltre il 23% in Sardegna e Calabria. I dati riportati evidenziano, inoltre, un tasso di utilizzo dei posti letto non particolarmente elevato in alcune regioni (Basilicata, Calabria e Sicilia) e superiore all’80% in Lazio, Marche, Campania e Puglia. Le AO di Piemonte, Friuli, Veneto, Liguria, Toscana e Marche trattano mediamente casi molto più complicati rispetto alle aziende di altre regioni.

A conclusione dell’analisi, osserva il Libro Verde, emerge quindi come scelte organizzative diverse possano determinare risultati differenti in termini di efficienza e appropriatezza ed è, dunque, possibile immaginare miglioramenti di performance dei servizi ospedalieri che potrebbero portare in alcuni casi a risparmi di spesa anche significativi. E’ però evidente come una corretta misurazione dell’economicità e dell’appropriatezza dei servizi ospedalieri rispetto ai bisogni dipenda da variabili non riconducibili unicamente alle risorse impegnate, ma relative ad altri rilevanti fattori non sempre agevolmente quantificabili, connessi all’organizzazione del lavoro, alla qualificazione del personale, alla capacità manageriale del personale direttivo, al ruolo affidato agli erogatori privati (sostitutivo o complementare del pubblico) e alle modalità di regolazione e coordinamento di tali erogatori.

Tutto ciò avvalora il ruolo degli standard, quali il tasso di ospedalizzazione e il rapporto tra posti letto e popolazione, che sono da tempo una componente qualificante della politica governativa in campo sanitario. Essi rappresentano riferimenti importanti, rispetto ai quali occorre o giustificare validamente le deviazioni (tipicamente legate alla mobilità dei pazienti) o impostare i programmi di riequilibrio strutturale. Anche i tetti alla spesa farmaceutica, che nel 2006 e 2007 hanno rappresentato un efficace mezzo per il contenimento della spesa, hanno una loro giustificazione in un settore dove non operano a sufficienza né I freni della spesa individuale, sopportata solo in piccola parte dal paziente, né i meccanismi della concorrenza tra produttori. Si tratta tuttavia di essere consapevoli della complessità dei fenomeni da governare, il che comporta due obblighi per la politica: considerare sempre l’intera funzione di produzione dell’output sanitario, per evitare che un intervento su un fattore sia vanificato dalla reazione compensativa sugli altri fattori; agire con un’ampia

batteria di strumenti normativi ed economici a corredo degli standard e dei tetti di spesa, esaltando anche la funzione del monitoraggio. Conforta osservare che il recente “Patto per la salute” si muove in tale direzione.

Indicatori di struttura e di attività Aziende ospedaliere - 2004

(Ministero Economia: libro verde sulla spesa pubblica).

(gs/07.09.07)