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Nuovi standard ospedalieri : ecco il regolamento. le regioni dovranno tenerne conto per tagliare i posti letto

www.quotidianosanita.it

9 novembre 2012

Inviato da Balduzzi alla Stato Regioni lo schema di regolamento che fissa i nuovi standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi per l'assistenza ospedaliera. I nuovi standard serviranno anche ad individuare quali letti tagliare per raggiungere lo standard di 3,7 letti per 1000 abitanti stabilito dalla spending review.

Tra le norme più controverse della spending review di Monti riguardanti la sanità, figura certamente il taglio dei posti letto ospedalieri che dovranno scendere a un livello di 3,7 letti ogni mille abitanti. Un ridimensionamento della rete ospedaliera di diverse migliaia di letti (le stime variano tra i 20 e i 27 mila letti da tagliare rispetto alla dotazione attuale).

La stessa spending review prevedeva però che il taglio si adottasse in conformità con nuovi standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi per l'assistenza ospedaliera, così da garantire un taglio razionale e più equilibrato possibile rispetto alle esigenze di assistenza, considerando anche la stessa spending prevede che i tagli non siano random ma per intere unità di struttura complessa colpendo quelle che hanno bassi indici di attività.

Questi standard dovevano essere fissati da apposito regolamento del ministero, d'intesa con la Stato Regioni, da varare entro il 31 ottobre 2012. La scadenza stabilita dalla spending review è passata sotto silenzio, poi ieri lo stesso Balduzzi ha anticipato ai giornalisti che il testo del regolamento era pronto ed era già stato inviato alle Regioni. Eccolo in anteprima.

Finalità primaria dei nuovi standard, a parte quella di dare indicazioni sulle modalità con cui attuare il taglio dei posti letto per ricondurli al nuovo rapporto con la popolazione e al nuovo tasso di ospedalizzazione, è quella di definire meglio la funzione ospedaliera alla luce dei nuovi bisogni e della integrazione con la medicina territoriale.

Le nuove tipologie ospedaliere

A tal fine vengono anche ridefinite le tipologie di ospedale declinate per complessità e intensità di cura:

- ospedale di base, con un bacino di utenza tra 80 mila e 150 mila abitanti, con Pronto Soccorso e un numero limitato di specilità;

- ospedale di I livello, con bacino d'utenza tra 150 mila e 300 mila abitanti, ospitano un Dipartimento di emergenza (DEA) e un numero più elevato di specialità complesse;

- ospedale di II livello, con bacino d'utenza tra 600 mila e 1.200 mila abitanti, dotati di DEA di 2° livello. Queste strutture sono in genere riferibili alla Aziende Ospedaliere del Ssn o Univesitarie, a taluni Irccs e a presidi ospedalieri di grandi dimensioni ma ancora all'interno dell'Asl.

Per ciascuna tipologia d'ospedale sono quindi fissati appositi standard qualitativi, funzionali e organizzativi.

I criteri per il taglio dei posti letto

Gli standard fissati dalla spending review (3,7 letti per mille abitanti e tasso di ospedalizzaione del 160 per mille abitanti), saranno conseguibili intervenendo concretamente sull'indice di occupazione del posto letto che il regolamento indica su valori minimi del 90%. Bisognerà poi tener conto anche della durata media di degenza che per i ricoveri ordinari deve essere mediamente inferiore ai 7 giorni.

Per il calcolo della riduzione dei letti (da adottare entro il 31 dicembre 2012) il regolamento precisa poi che:

- la popolazione di riferimento dovrà essere quella usata per il riparto del Fsn (popolazione pesata per il macrolivello dell'assistenza ospedaliera);

- si dovrà tener conto della mobilità attiva e passiva (meno tagli nelle regioni che attirano pazienti);

- sono equivalenti ai fini del rapporto PL/AB i posti di residenzialità presso strutture sanitarie territoriali, comunque classificate e denominate, per i quali le regioni coprono un costo giornaliero a carico del Servizio sanitario regionale pari o superiore ad un valore soglia pari alla tariffa regionale giornaliera corrisposta per la giornata di lungodegenza ospedaliera (con alcune eccezioni indicate nel regolamento stesso).

La valutazione dei volumi e degli esiti delle cure

Ma il destino degli ospedali è anche affidato alla qualità. Il regolamento prevede infatti che si debba tener conto sia dei volumi che degli esiti di attività, facendo espressamente riferimento al Programma di valutazione dell'Agenas. Per farlo saranno però individuate soglie minime sia per i volumi che per gli esiti da definire entro 6 mesi dall'approvazione del regolamento.

Nelle more delle nuove soglie vengono comunque indicati alcuni valori di riferimento di cui dovranno tener conto da subito ospedali pubblici e privati. In particolare sono indicate le soglie minime per volumi in sei tipologie di prestazioni (dal carcinoma alla mammella al by pass aortocoronarico) e sette tipologie di prestazioni per valori soglia di esito (dalla proporzione di tagli cesarei alla durata dell'ospedalizzazione per colicistectomia laparoscopica).

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SPECIALE STANDARD OSPEDALI, TUTTE LE NOVITA'. IL REGOLAMENTO BALDUZZI PUNTO PER PUNTO Per il privato accreditamenti solo per strutture con più di 80 posti letto. Individuate tre tipologie di ospedale in base all'utenza e alla complessità delle cure. Fissate soglie minime per volumi di attività ed esiti delle prestazioni. Il personale amministrativo ospedaliero non potrà esse più del 7% del totale.

07 NOV - Garantire livelli omogenei di assistenza ospedaliera in tutta Italia, sia in termini di adeguatezza delle strutture che in termini di risorse umane impiegate in rapporto ai pazienti assistiti e al livello di complessità della struttura. E' questo l'obiettivo cardine del regolamento sui nuovi standard ospedalieri, previsto dalla spending review di Monti, e inviato alle Regioni dal ministro Balduzzi in vista della necessaria intesa alla Conferenza Stato Regioni.

Per i nostri ospedali è una piccola rivoluzione le cui ricadute non sono immediatamente calcolabili. Sia in termini di possibili chiusure di unità operative che addirittura della messa in discussione degli accreditamenti in atto. Sia con il pubblico che con il privato.

Nel testo all'esame delle Regioni, infatti, oltre che a ridefinire nomenclatura e tipologia dei nosocomi, si interviene pesantemente nei requisiti qualitativi e quantitativi che essi devono avere per essere accreditati dal Ssn. E non si tratta di novità da poco.

Vediamole in sintesi, in questa rielaborazione della nostra redazione, rimandando al documento completo dello schema di intesa per il dettaglio delle norme proposte.

La classificazione delle strutture ospedaliere

Il regolamento stabilisce tre tipologie di strutture ospedaliere in ordine di complessità:

- I presidi di base: bacino d'utenza compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti. Sono dotate di Pronto Soccorso con la presenza di un numero limitato di specialità con servizio di supporto in rete di guardia attiva

- I presidi di I livello: bacino d'utenza tra 150.000 e 300.000 abitanti. Sono sede di DEA di I° livello. Sono strutture che sono dotate di un notevole numero di specialità con servizio medico di guardia attiva. Devono essere presenti o disponibili in rete h 24 servizi di radiologia con Tac ed ecografia, laboratorio, servizio immunotrasfusionale.

- I presidi di II livello: bacino d'utenza tra 600.000 e 1.200.000 abitanti. Sono dotate di strutture di DEA di II° livello. Questi presidi sono riferibili alle Aziende ospedaliere, ospedaliero universitarie, a taluni IRCCS. I presidi in questione possiedono tutte le caratteristiche di quelli di I° livello ma in più sono dotate di strutture che sono in grado di affrontare discipline e patologie più complesse.

Nelle regioni con meno di 600.000 abitanti l'attivazione o la conferma della presenza di presidi di II° livello è subordinata alla stipula di un accordo interregionale con le regioni confinanti entro il 30 giugno 2013.

Ospedali privati: soglia minima di accreditamento a 80 posti letto

Per l'accreditamento delle strutture ospedaliere private è prevista una soglia minima di 80 posti letto.

Gli standard minimi e massimi delle strutture per singola disciplina

Lo schema definisce con quali modalità sarà possibile rientrare negli standard fissati dalla legge (3,7 p. l. x 1.000 abitanti) e tasso di ospedalizzazione a 160 x 1.000 abitanti. Innanzitutto gli standard sono conseguibili intervenendo sull'indice di occupazione posto/letto che deve attestarsi su valori del 90% e sulla durata media della degenza per i ricoveri ordinari che dev'essere inferiore a 7 giorni. Attraverso una tabella (vedi testo) sono stati definiti sulla base delle Regioni con le migliori performance i tassi di ospedalizzazione attesi per disciplina e i bacini d'utenza. E sulla base di questi tassi dovranno essere individuate le strutture di degenze e dei servizi che costituiranno la rete ospedaliera. Lo schema definisce poi anche il percorso di applicazione: identificazione del fabbisogno di prestazioni ospedaliere; calcolo del numero corrispondente di posti letto pubblici e privati; disegno della rete ospedaliera pubblica e privata.

L'introduzione di una soglia di volumi minimi comporterà anche una riduzione per le strutture complesse chirurgiche. Per le Regioni in piano di rientro la riduzione sarà del 25% mentre per le atre sarà del 10%.

Volumi ed esiti serviranno a valutare le strutture al fine della riorganizzazione

Elementi determinanti (grande novità del documento) al fine della riorganizzazione della rete ospedaliera sono i volumi di attività per specifici processi e l'appropriatezza dei ricoveri e delle prestazioni. Le misure e le stime di riferimento sono quelle del PNE Agenas. Entro 6 mesi dall'emanazione del regolamento varranno definiti i valori soglia per volumi di attività specifici, correlati agli esiti migliori, e soglie per rischi di esito, da parte di una commissione composta da Ministero della Salute, Agenas, Regioni e P. A..

In ogni caso il regolamento identifica per il triennio 2013-2015 (vedi testo) alcune soglie minime di volume di attività (ad esempio minimo 100 casi annui di infarti o minimo 150 interventi di bypass) e le soglie di rischio esito (ad esempio minimo 60% di interventi chirurgici per femore su over 65 entro 48 ore).

Sulla base di questi criteri le Regioni e P. P. A. A. dovranno attuare le procedure di riconversione a di accreditamento della rete ospedaliera.

Standard generali di qualità: si applica la clinical governance

Il regolamento evidenzia la necessità di promuovere e attivare standard organizzativi secondo il modello di clinical governance al fine di garantire un'assistenza centrata sui bisogni delle persone. Entro 6 mesi dall'emanazione del regolamento dovranno essere fissate le linee d'indirizzo entro cui le strutture ospedaliere declinano le dimensioni della clinical governance.

Standard per presidi di base e di I° livello

Lo standard è costituito dalla documentata e formale presenza di sistemi o di attività di: Gestione del rischio clinico; Evidence Based Medecine e Health Technology Assessement; Valutazione e miglioramento continuo delle attività cliniche; Documentazione sanitaria, Comunicazione, informazione e partecipazione del cittadino/paziente; Formazione continua del personale.

Standard per presidi di II° livello

Oltre a garantire quanto previsto per le strutture di I° livello esse svolgono ruolo di promozione e sviluppo di metodi, strumenti e programmi da diffondere e rendere disponibili ad altre strutture di I° o II° livello.

Standard organizzativi, strutturali e tecnologici generali: personale amministrativo massimo 7% del totale

Nei presidi ospedalieri il rapporto percentuale tra il numero di personale del ruolo amministrativo e il numero totale del personale non può superare il valore del 7%. Ogni struttura ha l'obbligo del rispetto, con controlli periodici, dei contenuti delle linee guida nazionali e regionali vigenti in materia di qualità e sicurezza delle strutture. Va promossa, infine, una completa informatizzazione delle procedure e dei servizi, compresa la gestione dei rapporti con i pazienti e caregiver per il monitoraggio e consulenza on-line.

Standard specifici per l'alta specialità

Per le strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero per acuti la definizione degli standard specifici verrà elaborata da un gruppo di lavoro costituito da Ministero, Agenas, Regioni e P. A., entro 12 mesi dall'emanazione del presente documento.

Reti ospedaliere

All'interno del disegno globale della rete ospedaliera è necessaria l'articolazione delle reti per patologia che integrano l'attività ospedaliera per acuti e post acuti con l'attività territoriale: rete infarto; ictus; traumatologica; neonatologica; medicine specialistiche; oncologica; pediatrica.

Rete per le emergenze cardiologiche. Il modello organizzativo adottato è quello di una rete di intervento territoriale imperniato sul servizio di emergenza del 118 a cui si affianca una rete interospedaliera coordinata di tipo Hub& Spoke afferente un bacino di utenza di 300.000-600.000 abitanti.

Rete per il trauma.

Si attiva un Sistema integrato per l'assistenza al trauma (SIAT), costituito da una rete di strutture ospedaliere tra loro connesse sulla base delle risorse e competenze disponibili: Presidi di pronto soccorso per traumi (PST); Centri traumi di zona (CTZ) che garantiscono un'assistenza h24; Centri traumi di alta specializzazione (CTS) che devono registrare volumi di attività per trauma di almeno 400-500 casi/anno e una quota di traumi gravi superiore al 60% dell'intera casistica trattata.

Rete per l'ictus.

In questo fase sono stati definiti gli standard delle Stoke unit. Due i livelli previsti: Stoke unit di I livello, necessarie per rispondere diffusamente, a livello territoriale, al fabbisogno di ricovero e cura per la maggior parte dei pazienti con ictus cerebrale; Stoke unit di II livello che devono trattare almeno 500 casi/anno di ictus oltre a garantire la presenza h24 di personale dedicato, neuroradiologia, neurochirurgia, chirurgia vascolare e interventistica endovascolare.

Rete dell'emergenza urgenza

Il sistema opera attraverso centrali operative 118, la rete territoriale di soccorso e la rete ospedaliera. Per quanto riguarda le prime si è ritenuta percorribile una revisione organizzativa che prevede la presenza di una centrale operativa per un bacino di riferimento orientativamente di 0,6-1,2 milioni ed oltre di abitanti.

La definizione del fabbisogno dei mezzi di soccorso medicalizzati sul territorio regionale, invece, è stata individuata utilizzando un criterio che si basa sull'attribuzione di un ambulanza avanzata ogni 60.000 abitanti per la copertura di un territorio non superiore a 350 Kmq. Per il servizio di elisoccorso si è proposto l'impiego di un mezzo diurno per una previsione media di interventi minimi di 600 per ogni base anno e un mezzo notturno per una previsione media di 550 interventi anno.

I Punti di Primo Intervento (PPI), quelle strutture distribuite sul territorio con orario di attività articolato nell'arco delle 12 o 24 ore, saranno affidati al sistema territoriale 118 se avranno un volume non oltre i 6.000 accessi/anno, altrimenti, in caso di accessi superiori, afferiranno al Dea di riferimento.

I Pronto Soccorso dovranno avere un bacino di utenza compre tra 80.000 e 150.000 abitanti; un tempo di percorrenza maggiore di un'ora dal centro dell'abitato al Dea di riferimento; un numero di accessi annuo appropriati superiore a 25.000 unità. Dovranno, infine, essere dotati di letti di Osservazione breve intensiva (Obi) proporzionali al bacino di utenza e alla media degli accessi.

I Dea di I livello serviranno un bacino di utenza compreso tra 150.000 e 300.000 abitanti con un numero di accessi annui appropriati superiore a 45.000.

I Dea di II livello serviranno un bacino di utenza compreso tra 600.000 e 1.200.000 abitanti, con un numero di accessi annui appropriati superiore a 70.000.

Continuità ospedale-territorio e gli Ospedali di Comunità

La riorganizzazione della rete ospedaliera prevista da questo documento necessita del potenziamento delle strutture territoriali per poter garantire una piena copertura dei bisogni assistenziali. In tal senso il provvedimento si limita a fornire indicazioni solo relativamente alle strutture intermedie, in particolare ai cosiddetti Ospedali di Comunità. Queste strutture dovranno essere dotate di 15-20 posti letto gestiti da personale infermieristico, con un'assistenza medica garantita da Medici di medicina generale e pediatri di libera scelta. La degenza media prevedibile è di 15-20 giorni.

L. F. e G. R.

Aggiornata il 16 maggio 2013