Rapporto Crea/ Quando lo stakeholder indica la (buona) strada

di Federico Spandonaro (Crea Sanità-Università di Roma Tor Vergata)

Il Progetto "Una misura di performance dei Ssr" realizzato dal team di ricerca di Crea Sanità, in linea con quanto contenuto nella Raccomandazione del Rapporto Ocse dello scorso 15 gennaio, sottolinea l'importanza di re-inquadrare la governance sanitaria in una logica multi-dimensionale, in particolare enfatizzando la necessità di un equilibrio fra miglioramento della qualità e controllo economico-finanziario. Il progetto ha l'ambizione, in particolare, di portare un contributo su due elementi sostanziali che condizionano gli esercizi di valutazione della performance: il primo è l'importanza di considerare la modalità di composizione di obiettivi molteplici, mentre il secondo è quello della prospettiva adottata, in quanto persone o gruppi di interesse diversi possono legittimamente avere idee diverse in termini di priorità dei suddetti obiettivi.
Non da ultimo, il "rendere conto", l'accountability, richiede la trasparenza tanto sul focus dell'analisi, quanto sulle metodologie utilizzate, quindi sui giudizi di valore utilizzati nella costruzione delle misure di performance. Il team di Crea Sanità, per rispondere a questa "sfida", ha implementato un metodo di valutazione basato sull'elicitazione delle preferenze dei principali stakeholder del sistema sanitario. Il metodo prevede che i partecipanti a un panel di decisori rappresentativi dei diversi stakeholder, si esprima in sequenza:
- sugli attributi della performance, ovvero sugli indicatori ritenuti preferibili per rappresentare gli obiettivi che i Ssr dovrebbero perseguire;
- sul valore attribuito alle determinazioni che i singoli indicatori possono assumere, ovvero sul valore dato ai diversi di livelli di performance espressi dagli indicatori;
- sulla eventuale sostituibilità fra obiettivi (dimensioni), ovvero sulla possibilità che un peggiore/migliore risultato sul versante di un obiettivo, possa almeno parzialmente essere compensato da un migliore/peggiore risultato su un altro.
Già nella prima edizione (si veda p. 14-15 de «Il Sole 24 Ore-Sanità», 21-27 gennaio 2014) il progetto aveva permesso di apprezzare (e quantificare) come i diversi gruppi di stakeholder abbiano preferenze diverse e quindi giudizi non perfettamente sovrapponibili sulle performance dei Ssr. Tali diversità, inoltre, apparivano coerenti con le aspettative a priori, ovvero con gli interessi/culture/ruoli di cui i diversi stakeholder sono portatori. A titolo di esempio si ricorda come gli utenti, i professionisti sanitari e le istituzioni risultarono più orientati a considerare rilevante la dimensione "Sociale", il management aziendale quella economico-finanziaria. In questa seconda edizione del progetto (anno 2014) era importante confermare la robustezza del metodo e i risultati della prima annualità. In effetti:
- si conferma che le prospettive dei diversi stakeholder non sono sovrapponibili;
- il giudizio di valore sui livelli degli indicatori non è neutrale, dimostrando un'articolazione dei giudizi basata sullo specifico portato informativo dei singoli indicatori (si dimostra che un raddoppio di un indicatore non necessariamente comporta un raddoppio del beneficio sociale);
- i contributi che le varie dimensioni di analisi danno alla performance complessiva sono fortemente difformi, e condizionate dalle prospettive di cui i diversi stakeholder sono portatori.
Ma l'elemento forse più interessante di questo secondo anno di analisi è che, al di là di alcuni cambiamenti nei ranking regionali, sembra riscontrarsi come il "peso" attribuito alle varie dimensioni di analisi varia anche in funzione dell'evoluzione del contesto politico in cui si trova il Paese, e quindi le Regioni e gli operatori del Ssn.
Non è un caso che, rispetto all'anno scorso, per un verso si esaspera il contributo alla performance complessiva della dimensione "Economico-finanziaria", ma parallelamente cresce fortemente l'attenzione verso gli esiti: un'evoluzione che si allinea a una fase delle politiche sanitarie in cui osserviamo il passaggio di molte Regioni in piano di rientro verso una nuova fase, in cui al risanamento finanziario si sovrappone anche una crescente attenzione alla verifica del mantenimento/miglioramento dei livelli assistenziali, e in primis il rispetto dei Lea. Ci sembra coerente con la fase politica attuale, osservare come l'importanza maggiormente attribuita agli indicatori di prevenzione sia più virtuale che effettiva. In effetti, in una fase di risorse fortemente limitate, osserviamo come la pur riconosciuta importanza della prevenzione si scontri con la necessità di privilegiare la gestione corrente, e quindi, la difficoltà di mantenere i livelli di investimento.
Rispetto alla precedente edizione è aumentato il "peso" del "Sociale" nella performance, probabilmente a causa della evidente difficoltà che stanno incontrando i cittadini in questo periodo nell'accesso ai servizi dei Ssr; ma ancor di più è aumentato il peso della dimensione "economico-finanziaria"; in particolare aumenta l'importanza attribuita dalle "Professioni sanitarie" alla dimensione "Economico-finanziaria", probabilmente per effetto del fatto che questi ultimi sono sempre più chiamati a "far quadrare i conti" già nelle loro unità operative.
I ranking della misura di performance dei Ssr dipendono dagli indicatori individuati e dalla prospettiva utilizzata; attribuendo il valore 1 alla Regione che dovesse raggiungere il massimo livello osservato di performance su tutti gli indicatori, la Regione che raggiunge il massimo livello di performance arriva a 0,83, la peggiore si ferma a 0,22.

Il primo valore è associato al Ssr della Toscana e il secondo a quello della Regione Campania. A cinque Ssr (Toscana, Veneto, Pa Trento, Emilia Romagna e Piemonte) è associato una misura di performance superiore a 0,70 (quindi al 70% della performance massima teoricamente ottenibile); a nove Ssr (Friuli Venezia Giulia, Valle d'Aosta, Umbria, Lombardia, Marche, Liguria, Abruzzo, Lazio e Pa Bolzano) un valore superiore a 0,60, sebbene si nota un certo "distacco" fra le ultime tre e le altre; sette Regioni (Sicilia, Basilicata, Sardegna, Molise, Puglia, Calabria e Campania) ottengono un valore inferiore a 0,60. In particolare Sardegna, Molise, Puglia, Calabria e Campania non arrivano al 50 per cento.

Primati e criticità. In sintesi, da un punto di vista dei risultati appare confermarsi come esista un gruppo di Regioni complessivamente "eccellenti" e un altro (concentrato nel Sud), in condizioni "critiche". In mezzo c'è un gruppo piuttosto ampio di Regioni, di cui almeno tre quasi a cavallo del versante "critico".
In termini più metodologici, si conferma che la misura delle performance di un sistema sanitario è esercizio complesso e tutt'altro che scontato: la valutazione dipende dalla prospettiva in cui ci si pone, e in una prospettiva sociale risulta essenziale utilizzare un metodo democratico e tecnicamente trasparente per "comporre" le diverse istanze espresse.
La performance è anche dinamica, nel senso che i giudizi incorporano gli "stimoli" ambientali, prima fra tutte l'evoluzione delle politiche sanitarie nazionali.
Sebbene ogni metodologia di valutazione abbia i propri limiti, esplicitati nel report metodologico, ci sembra che la valutazione mantenga un ruolo fondamentale in una logica di incentivo al miglioramento, rappresentando uno strumento atto a orientare gli interventi di politica sanitaria, ma anche a sensibilizzare tutti gli attori del sistema a tenere conto delle prospettive degli altri attori, riconoscendo così nei fatti quell'elemento di complessità che è davvero fondamentale nei servizi sanitari.

Aggiornata il 29 gennaio 2015