Patto per la Salute. È nuova linfa per l’integrazione sociosanitaria?

Il Patto può rappresentare una concreta occasione per implementare il sistema di integrazione sociosanitaria e per conferirgli un carattere di omogeneità a livello nazionale, che colmi il gap attualmente presente tra quelle Regioni che hanno avviato percorsi di piena ed effettiva integrazione, e quelle che sono rimaste indietro.

È opinione diffusa che la piena realizzazione del percorso di integrazione sociosanitaria rappresenti uno dei principali cardini su cui sviluppare un sistema di tutela della salute che, oltre ad essere caratterizzato da una effettiva sostenibilità economica, garantisca una sempre crescente quantità, ma soprattutto qualità, dei servizi di assistenza erogati.

Il tema dell’integrazione sociosanitaria non è certo nuovo ma, sicuramente, appare sempre più attuale. Tralasciando i profili, seppur “primordiali”, di integrazione dei servizi sanitari ed assistenziali che hanno caratterizzato il nostro paese fino alla separazione delle due aree nel corso del novecento, può giovare soffermarsi su come già dal 1978, con la L. 833 (istitutiva del Ssn ma, soprattutto primo concreto strumento di attuazione piena del dettato costituzionale in tema di tutela della salute) inizia a delinearsi quel concetto di salute inteso non solo come assenza di malattia, ma come complessivo benessere psicofisico dell’individuo; tale concetto non poteva, e non può, prescindere da un approccio integrato e trasversale che tenga conto e degli aspetti sanitari e di quelli sociali.

Gli anni Novanta sono caratterizzati da una svolta nello scenario normativo delle politiche sanitarie e sociali. Appartengono a questo periodo le prime normative a carattere esclusivamente sociale e novità di eccezionale rilievo conquistano il campo della sanità, seppur con tratti di discontinuità. La maggiore diffusione di malattie legate a fattori sociali conseguenti all’aumento delle disuguaglianze ed al cambiamento del quadro epidemiologico legato all’invecchiamento della popolazione (patologie cronico-degenerative e croniche stabilizzate) attribuiscono nuovamente un ruolo centrale all’integrazione sociosanitaria.
È sempre più necessaria la realizzazione di un sistema integrato di servizi che prenda in carico i problemi dei cittadini, non essendo più sufficiente la risposta fornita dagli ospedali. Le basi di tale impostazione sono poste dal PSN 1994-1996, implementate dal PSN 1998-2000 e dal D.Lgs. 229/1999, e specificate nel DPCM 14 febbraio 2001. L’integrazione dei servizi sanitari e sociali si presenta quale unica possibile risposta ad una domanda di bisogni molteplici e diversi e, in tale ottica, vengono individuati i tre profili dell’integrazione che costituiscono le linee direttrici per il legislatore nell’amministrazione del sistema: istituzionale, gestionale e professionale.

Il concetto di assistenza sociosanitaria si esplica come “insieme di attività atte a soddisfare, con percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie ed azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione”(D.Lgs. 299/1999).
Vengono, altresì, individuate le tipologie di prestazioni sociosanitarie: prestazioni sanitarie a rilievo sociale (tra le quali rientrano quelle ad elevata integrazione sanitaria) e prestazioni sociali a rilievo sanitario. Le prime sono proprie dell’area medica, psicologica, infermieristica e riabilitativa, e si situano nell’ambito ambulatoriale, domiciliare e delle strutture diurne e residenziali. Le seconde si estrinsecano in azioni volte alla rimozione di ostacoli di natura sociale ed assistenziale, che impediscono l’ottimizzazione dei risultati di cura e riabilitazione, quali interventi economici, aiuto domestico familiare e di sostegno alla domiciliarità, ospitalità di tipo alberghiero presso strutture diurne e residenziali.
Il quadro normativo di riferimento si amplia, peraltro, con la Lg. 328/2000 (realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali) e con il Dpcm 29 Novembre 2001 che definisce i Lea.
In tale contesto interviene la profonda trasformazione dell’assetto istituzionale conseguente alla legge costituzionale 3/2001, che riforma il Titolo V, parte seconda, della Costituzione.
Il concetto di integrazione sociosanitaria, tuttavia, presupporrebbe intrinsecamente l’assenza di eventuali asimmetrie tra i due sistemi ma, allo stato attuale, mentre si è pervenuti ad una ben definita determinazione dei Lea, ancora non si è dato seguito alla definizione dei livelli essenziali di assistenza sociale (Liveas), così come previsto dalla citata legge quadro 328/2000.
Oltre a tale circostanza, si riscontrano ulteriori criticità che, sino a questo momento hanno quantomeno frenato i percorsi di integrazione sociosanitaria. Gli scarsi finanziamenti, le indiscutibili differenze tra sanità ed assistenza, la mancanza di veri obblighi istituzionali all’integrazione, una “obsolescenza” dei Lea, la mancanza di coincidenza tra i distretti sanitari e gli ambiti territoriali sociali e le peculiarità dell’assetto del riparto delle competenze conseguente la riforma del Titolo V hanno portato ad un’attività di legiferazione a livello regionale che, seppur rivolta a perseguire i medesimi obiettivi, ha sviluppato differenti modelli (più o meno efficaci e/o efficienti) di integrazione sociosanitaria. Da un lato troviamo Regioni che già da anni fanno programmazione direttamente attraverso un piano sociosanitario regionale, e, dall’altro, Regioni che non sono ancora riuscite ad intervenire in tale direzione o che, diversamente, hanno utilizzato strumenti di programmazione differenziata, seppur interconnessa, per la sanità e l’assistenza sociale.
In un siffatto contesto il nuovo Accordo tra lo Stato e le Regioni può rappresentare una concreta occasione non solo per implementare il sistema di integrazione sociosanitaria, ma anche per conferirgli un carattere di omogeneità (se non addirittura di uniformità) a livello nazionale, che colmi il gap attualmente presente tra quelle Regioni che hanno già da tempo avviato percorsi di piena ed effettiva integrazione, e quelle che, per diversi motivi, sono rimaste più o meno sensibilmente indietro, dando, ancor di più, attuazione a quel principio di uguaglianza che sta alla base del concetto di determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni.
L’articolo 9 (rubricato Razionalizzazione dell’assistenza ai pazienti anziani e agli altri soggetti non autosufficienti) del Patto per la salute 2010-2012 era volto principalmente a “promuovere una più adeguata distribuzione delle prestazioni assistenziali domiciliari e residenziali rivolte ai pazienti anziani non autosufficienti”; parimenti, il Patto 2007-2009 prevedeva “lo sviluppo dell’integrazione socio-sanitaria, a cominciare dall’assistenza ai non autosufficienti”.
Appare palese come l’obiettivo primario degli accordi precedenti fosse, principalmente, quello di dare risposta al crescente fabbisogno di prestazioni legate alle dinamiche della non autosufficienza.
Il nuovo Accordo, all’articolo 6, si riferisce esplicitamente al più generale concetto diAssistenza socio sanitaria; conseguentemente, oltre alla non autosufficienza, si accendono i riflettori sui temi della disabilità, della salute mentale, dell’assistenza ai minori, e delle dipendenze, demandando alle Regioni il compito di disciplinare “i principi e gli strumenti per l’integrazione dei servizi e delle attività̀ sanitarie, sociosanitarie e sociali” e di fornire“indicazioni alle ASL ed agli altri enti del sistema sanitario regionale per l’erogazione congiunta degli interventi”.
Sono previsti, altresì, l’attivazione del Punto Unico di Accesso per l’assistenza sociosanitaria e socio assistenziale, l’utilizzo del sistema di valutazione multidimensionale, un sistema di organizzazione degli interventi modulato sulla redazione di un Piano di prestazioni personalizzato integrato formulato dall’equipe responsabile della presa in carico, la definizione di standard minimi qualificanti per i servizi sociosanitari. Tali elementi, inoltre, saranno implementati dando evidenza ai fabbisogni sia per le strutture residenziali e semiresidenziali che per le prestazioni domiciliari.
Si è colta, dunque, l’opportunità di allargare gli orizzonti programmatici del settore a livello nazionale, senza limitarsi ad intervenire su tematiche specifiche, ma prevedendo un’indicazione di sistema che consenta, da un lato, di semplificare il percorso virtuoso già intrapreso da alcune Regioni, dall’altro di delineare quantomeno una falsariga anche per quelle Regioni che stanno incontrando maggiore difficoltà nel delineare modelli efficaci ed efficienti di integrazione.
Ad un attento osservatore non sfuggirà, infatti, come i concetti suindicati caratterizzino modelli organizzativi di erogazione dei servizi alla persona già presenti in talune Regioni. Verosimilmente tale circostanza è figlia anche dell’istituzione di uno specifico gruppo di lavoro (sociale, integrazione con il sociosanitario, obiettivi dei servizi), fortemente voluto dalle regioni nell’ambito del piano di attività per la redazione del Patto per la salute, all’interno del quale si sono non solo affrontate le criticità più cogenti, ma si è anche ragionato su quelle che, ad oggi, rappresentano delle vere e proprie best practices.
Aver portato, nell’ambito di un momento di condivisione programmatica, esperienze che si sono dimostrate efficaci, non potrà che avere come conseguenza la definizione di un percorso certamente positivo. A ciò è necessario aggiungere come, nell’ambito di un’azione che, a questo punto, potrebbe definirsi di sistema, si inseriscano anche gli obiettivi di aggiornamento dei Lea (Art. 10), di definizione di nuovi standard organizzativi dei Distretti e di un Piano nazionale della cronicità (Art. 5).
In attesa di verificare il rispetto dei termini previsti per il raggiungimento degli ulteriori step, possiamo solo augurarci che i contenuti del nuovo Patto per la salute, seppur frutto di una travagliata, lunga ed articolata genesi, consentano così come auspicato nelle premesse dello stesso Accordo, di poter considerare la tutela della salute “non più come una fonte di costo, bensì come un investimento”, fattore che potrebbe (ad opinione di chi scrive) rappresentare un volano per la ripresa economica (e sociale!) del Sistema Paese.
Vito Bisceglie
Coordinatore del Master in Diritto, management e coordinamento dei servizi sanitari, sociosanitari ed educativi Università degli Studi Roma Tre

29 luglio 2014
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Aggiornata il 30 luglio 2014