Assistenza primaria. Come funziona in Germania, UK, Francia, Spagna, Svezia e Italia. Sfide comuni ma diversi modelli di governance

di Ester Maragò
 

12 APR - Stesse sfide, ma soluzioni organizzative diverse per governare l’erogazione e l’organizzazione dei servizi di assistenza primaria, questo a prescindere dalla tipologia del sistema sanitario, se universalistico, assicurativo o misto.
 
Le cure sul territorio sono in cima alle agende di Francia, Germania, Italia, Regno Unito, Spagna e Svezia. La maggior parte dei Paesi individua come obiettivo lo sviluppo di équipe multiprofessionali e multidisciplinari di assistenza primaria, che condividano spazi e attrezzature per prendere in carico i pazienti cronici più complessi: questo a prescindere dal ruolo di filtro o meno del Medico di medicina generale, che rimane sempre e comunque “regista” dell’attivazione dei percorsi assistenziali, affiancato nella maggior parte dei Paesi anche dall’infermiere. E proprio la formazione dei Mmg, pur con alcune differenze, è un fattore molto importante nei sistemi sanitari dei sei Paesi e viene gestito prevalentemente in modo unitario a livello universitario.
 
Nota interessante, il modello organizzativo adottato nei vari Paesi non risente delle modalità contrattuali del personale sanitario, il quale può lavorare in équipe o nei singoli studi, puntando all’integrazione e alla condivisione della presa in carico. Solo in Spagna i Medici di medicina generale sono dipendenti pubblici, mentre in Svezia sono dipendenti stipendiati sia pubblici che privati. Negli altri Stati invece vige un sistema misto: sono liberi professionisti o dipendenti di strutture multidisciplinari come in Francia e Gran Bretagna, ma con modalità di ingaggio differenti.

  
Sul fronte dell’integrazione ospedale-territorio, sfida comune, e sulla necessità di consentire lo scambio di informazione tra i diversi professionisti, si fa fatica a trovare la quadra: lo sviluppo di sistemi informativi integrati e l’adozione di soluzioni tecnologiche innovative è fortemente frammentata in tutti i Paesi, anche se la loro implementazione e messa a regime è un obiettivo condiviso.
Tra i sei Stati, inoltre, sono diversi i gradi di maturità nel coinvolgimento del paziente e del caregiver nel percorso di cura, ed anche nell’attivare tutte le risorse formali e in formali presenti nella comunità di riferimento.
 
È questo in sintesi la fotografia dei modelli organizzativi dell’assistenza primaria adottati nei sei Paesi. Una comparazione tra gli Stati europei - contenuta nel nuovo Supplemento alla rivista Monitor pubblicato sul sito di Agenas - realizzata attraverso l’individuazione dei principali elementi relativi a governance, organizzazione, funzioni e servizi, nonché al rapporto di lavoro e formazione degli operatori coinvolti.
Dalla ricerca emerge come i servizi sanitari cambiano significativamente da un paese all’altro e possono avere variazioni regionali all’interno dello stesso, come ad esempio in Italia, in cui è possibile apprezzare differenze tra i servizi sanitari delle diverse regioni. Soprattutto il tema è di grande attualità, dallo studio emergono, infatti, alcuni aspetti significativi da valutare sia in prospettiva futura per indirizzare le policy e le normative di settore in Europa, sia per le valutazioni di indirizzo in Italia alla luce del Pnrr.
 
Le sfide comuni. Tutti i servizi sanitari, a prescindere dalla modalità di erogazione, organizzazione e finanziamento, sono chiamati ad affrontare una serie di sfide emergenti.  Prime tra tutti, l’aumento della popolazione anziana e la denatalità, accompagnate dai cambiamenti degli stili di vita della società contemporanea e poi dallo stato finanziario, istruzione, standard di alfabetizzazione, infrastrutture e logistica della popolazione assistita.

Ma una delle grandi sfide è l’innovazione tecnologica e, in particolare, la transizione digitale in sanità, tant’è che un limite dello studio, strettamente legato ad una piena implementazione di sistemi c.d. digital native, è proprio la proprio la mancanza di data-set uniformi.
 
La transizione digitale in sanità è un processo, ancora in fase iniziale in molti dei paesi analizzati (ad eccezione della Svezia che presenta
qualità e utilizzo dei sistemi informativi elevati). Un tema questo, evidenziano gli analisti, che richiede un’attenzione particolare sia in termini di implementazione nelle strutture sanitarie sia a livello organizzativo, ma anche una normativa che non arresti il progresso scientifico in quel campo. “Tuttavia – sottolineano – il ruolo di regia che l’Unione europea ha in questo settore, riduce al minimo il rischio di vedere, almeno nei Paesi dell’Unione, normative che non colgano la portata rivoluzionaria di questo settore e che lo riducano, come successo già in altri ambiti sottoposti a digitalizzazione, ad un mero trasferimento di dati dai registri di carta ai registri informatici”.
 
Vediamo in sintesi alcune delle differenze tra i vari Paesi in particolare per quanto riguarda il rapporto di lavoro del Mmg
 
Italia
In Italia come sappiamo il sistema di cure primarie si basa sulla libera scelta del paziente del Medico di Medicina Generale, Libero professionista convenzionato con il Ssn. I principali attori sono oltre al Mmg, Pediatra, infermiere, medici specialisti e altri operatori sanitari.
La Retribuzione della medicina generale è costituita da una quota fissa su base capitaria e una quota variabile basata sull’erogazione di prestazioni aggiuntive e sul raggiungimento di obiettivi aziendali. Per quanto riguarda la formazione dei Mmg alla laurea in Medicina (6 anni) si aggiunge il corso triennale di formazione in medicina generale. Anche gli infermieri sono liberi professionisti o dipendenti del Ssn . Promozione della salute, prescrizioni mediche, vaccinazioni, cura della cronicità, assistenza domiciliare sono le funzioni alle quali assolve il sistema.
 
Germania
L’assistenza primaria comprende tutti i medici che trattano gli utenti a livello ambulatoriale, senza una chiara separazione della specialità del medico stesso. Gli assistiti hanno libertà scelta per medici e altri professionisti, sebbene il rimborso delle cure da parte dell’assicurazione (in Germania vige un Sistema assicurativo sociale, pubblico e privato, obbligatorio per tutti i cittadini e per coloro che risiedono in territorio tedesco, sia appartenenti a Stati Membri che extra Ue) sulla quale si basa la sia disponibile solo su prescrizione di un medico. I soggetti erogatori sono privati con scopo di lucro e sono: Mmg, pediatri, odontoiatri, farmacisti, psicoterapeuti, ostetriche e altri professionisti sanitari.
Per quanto riguarda il rapporto di lavoro i Mmg sono liberi professionisti con contratto stipulato con una compagnia di assicurazione sanitaria (87%). La retribuzione è basata su una quota fissa su base capitaria e una quota variabile basata sulle prestazioni erogate. Gli impiegati salariati sono il 13%. Sul fronte della formazione c’è una specializzazione accademica in medicina generale con una formazione professionale di almeno cinque anni. Gli infermieri sono impiegati privati, che operano prevalentemente in ambito ospedaliero
In Germania c’è una prevalenza di singoli studi privati di Mmg mentre le aree si competenza dell’assistenza primaria sono: promozione della salute, prescrizioni, vaccinazioni, screening oncologici, cardiovascolari e per il diabete, integrazione dell’assistenza sanitaria alla persona, interventi preventivi, chirurgia minore, medicazioni, trattamento delle patologie croniche, certificati di esenzione, assistenza domiciliare, ecografie, misure contraccettive, fisioterapia, logopedia.

Svezia
La scelta del Medico di medicina generale è obbligatoria per la popolazione. Le persone assistite possono registrarsi con qualsiasi fornitore pubblico o privato accreditato dal consiglio di contea locale. Per chi non effettua attivamente una scelta, il medico viene assegnato sulla base dell’ultima visita effettuata o sulla base della distanza geografica più breve.
Gli attori del sistema sono Mmg, pediatri, infermieri, ostetriche, fisioterapisti, psicologi e ginecologi.
I Mmg sono dipendenti stipendiati, sia pubblici che privati e la loro retribuzione è composta da una quota fissa su base capitaria (pagamento prospettico per gli assistiti iscritti nelle proprie liste) e da una quota variabile, basata sulle visite e sulle performance ottenute al raggiungimento di determinati obiettivi. per quanto riguarda la formazione il loro corso di specializzazione dura cinque anni e mezzo con un periodo di formazione di 21 mesi. Anche gli infermieri sono dipendenti stipendiati, sia pubblici che privati.
Le strutture di assistenza primaria sono costituite da team con quattro o sei Mmg, integrati con altre tipologie di personale. La stragrande maggioranza dei medici di medicina generale lavora in team multidisciplinari, mentre appena il 5% lavorano come singoli professionisti. I servizi assicurati nell’ambito dell’assistenza primaria sono la promozione della salute, le prescrizioni, le vaccinazioni, l’integrazione dell’assistenza sanitaria alla persona, interventi preventivi, riabilitazione, chirurgia minore, medicazioni, trattamento delle patologie croniche, certificati di esenzione, assistenza domiciliare, misure contraccettive. Gli screening oncologici, cardiovascolari e per il diabete sono svolti nell’ambito dell’assistenza specialistica ambulatoriale. Per le ecografie, dipende dall’organizzazione regionale.

Francia
Il sistema di dell’assistenza primaria si basa sulla libera scelta del paziente tra medico di medicina generale o specialista ad accesso diretto. I professionisti in campo sono: Mmg, infermiere/infermiere “advanced”, pediatra, ostetrica, fisioterapista, ottico, nutrizionista, farmacista, dentista (solo per pazienti fino ai 18 anni) e assistente medico.
Per quanto riguarda il rapporto di lavoro dei medici di medicina generale sono liberi professionisti o dipendenti di strutture multidisciplinari. La retribuzione è basata su un sistema misto di tariffe: derivanti da accordi con le assicurazioni pubbliche nazionali; basate sulla libera scelta del medico; quota capitaria per la gestione delle patologie croniche. Alla laurea in medicina di sei anni segue la specializzazione triennale in medicina generale. Gli infermieri sono iberi professionisti o dipendenti di strutture multidisciplinari.
In Francia ci sono prevalentemente singoli studi privati ma le Case di cura multidisciplinari/aggregazioni sono in aumento. Le reti di coordinamento tra Mmg sono in fase sperimentale. Aumentano anche le Comunità territoriali tra professionisti per facilitare integrazione tra cure primarie e secondarie. Funzioni/servizi offerti sono la promozione della salute, prescrizioni mediche, vaccinazioni, cura della cronicità, assistenza domiciliare e riabilitazione.

Gran Bretagna
Il sistema di cure primarie è regionalizzato attraverso l’Integrated Care System e le reti locali Primary Care Networks. I principali attori sono il Mmg, l’nfermiere, il personale amministrativo di supporto, Farmacisti, Dentisti; Fisioterapisti e Psicologi (per interventi ad hoc); Paramedici e Operatori specializzati in fragilità mentali (rari); Social Prescriber; General practitioners with special interest.
I Medici di medicina generale sono liberi professionisti o dipendenti di studi ma con contratti definiti a livello nazionale. La loro formazione consiste in un corso di laurea di cinque anni, 2 anni di corso base in medicina generale all’interno di diverse strutture ospedaliere che erogano servizi cardine della medicina generale e 3 anni di formazione specialistica in medicina generale. Gli infermieri sono liberi professionisti o dipendenti di studi.
Sono presenti studi privati in prevalenza multidisciplinari e reti di ambulatori di assistenza primaria (primary care networks). È invece scarsa l’integrazione sociosanitaria. Funzioni e servizi offerti: promozione della salute, prescrizioni mediche, profilassi vaccinali, cura dei pazienti cronici, assistenza domiciliare, screening della cervice uterina.

Spagna
Le cure primarie sono essenzialmente garantite dal lavoro di pubblici dipendenti, sia medici di medicina generale che infermieri.
I professionisti in campo sono Mmg; infermiere specializzato in medicina generale; personale di supporto; pediatra; fisioterapista; terapisti occupazionali; oculista; psicologo; infermieri specializzati in nutrizione; farmacista (pochi); dentista; levatrice; assistenti sociali.
I medici di medicina generale sono dipendenti pubblici come gli infermieri. La loro retribuzione ha una base salariale minima alla quali si aggiunge una negoziazione con i sindacati regionali più bonus/incentivi/livelli di responsabilità. In Spagna c’è un corso di specializzazione ad hoc.
Per quanto riguarda l’organizzazione esistono tre modelli: un “team base”, Mmg, infermiere e personale di supporto; uno a gestione integrata tra servizi a più livelli, con un singolo referente che segue la continuità assistenziale; e un modello basato sull’esternalizzazione dei servizi di cure primarie a consorzi pubblici o a partnership con realtà profit.
Servizi di assistenza per acuzie e per patologie croniche, specifiche attività di prevenzione e promozione della salute rivolte a determinati target, come ad esempio bambini, donne e anziani sono i servizi assicurati dal sistema di cure primarie.
 
Ester Maragò